老年人养老服务需求与满意度调查问卷
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1.?您的性别:
男
女
2.?您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3.?您的文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4.?您目前的居住方式:
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
养老机构居住
5.?您的主要经济来源(可多选):
6. □ 退休金/养老金 □ 子女赡养 □ 政府补贴/低保 □ 自己劳动收入 □ 其他____
6.?您的月平均生活支出大概是:
1000元以下
1000-2000元
2001-3000元
3000元以上
7.?您目前日常生活自理情况:
完全能自理(吃饭、穿衣、洗澡、如厕都能自己完成)
部分需要帮助(部分活动需要他人协助)
完全不能自理(大部分活动需要他人照料)
8.?您遇到生活困难时,最常求助的对象是(可多选):
配偶
子女/亲属
邻居/朋友
社区工作人员
养老服务人员
无人求助
9.?您对当前的居住环境(如住房安全、周边便利度)满意度:
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
10.?您目前的健康状况自评:
很好
较好
一般
较差
很差
11.?您是否患有慢性病(如高血压、糖尿病等):
是
否
控制得很好
基本控制
控制不佳)
12.?您参加的医疗保险类型:
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
无医保
13.?您最近一次就医/体检的时间:
1个月内
3个月内
半年内
1年内
1年以上
14.?您在就医过程中遇到的主要困难(可多选):
排队时间长
距离医院远
挂号/缴费流程复杂
费用高负担重
无人陪同
无困难
15.?您对社区提供的健康服务(如义诊、健康讲座、家庭医生)满意度:
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
16.?您平时最主要的休闲方式是(可多选):
看电视/听广播
散步/锻炼
打牌/下棋
读书看报
跳广场舞/参加文体活动
带孩子
其他
17.?您平时是否感到孤独:
从不
偶尔
经常
总是
18.?您希望社区提供哪些精神文化服务(可多选):
文体活动(唱歌、跳舞、书法、手工等)
老年大学课程
心理疏导服务
同辈交流活动
节日慰问活动
不需要
19.?您对目前社区的老年文化活动设施/场地满意度:
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
20.您是否了解社区/周边提供的养老服务(如助餐、助浴、助洁、上门护理等):
非常了解
了解一点
完全不了解
21.?您是否接受过以下养老服务(可多选):
助餐服务
助洁服务(上门打扫)
助浴服务
上门护理/康复服务
日间照料中心服务
以上都没有
22.?您对已接受过的养老服务整体满意度:
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
23.?您最希望社区提供的养老服务是(可多选):
助餐服务(老年食堂/配餐)
上门助洁/助浴
上门健康护理/康复
日间照料(白天托管、活动)
紧急呼叫服务
法律援助/咨询服务
其他
24.?您认为当前养老服务最需要改进的地方是(可多选):
服务价格偏高
服务人员专业度不足
服务项目太少
预约/获取服务不方便
服务质量不稳定
其他
25.您对改善老年人生活、养老服务还有其他建议或想法吗?
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