老年人生活与养老服务需求调查问卷

1. 您的性别【单选】

男女

2. 您的年龄【单选】

60-69岁70-79岁80岁及以上

3. 您目前的居住情况【单选】

独自居住仅与老伴同住与子女/晚辈同住居住在养老院

4. 您的主要生活经济来源【单选】

退休金/养老金子女赡养政府低保/补助其他

5. 您的生活自理能力【单选】

完全自理基本自理，重活需要帮忙多数事情需要他人照料

6. 您是否患有慢性疾病【单选】

无慢性病有一种慢性病有两种及以上慢性病

7. 您日常服药是否规律【单选】

按时规律服药偶尔忘记服药经常不规律服药

8. 您日常饮食是否注重营养搭配【单选】

注重荤素、粗细搭配正常吃饭，不刻意讲究简单凑合、随意就餐

9. 您日常生活中遇到的不便有哪些？【多选】

体力不足，买菜、做家务吃力就医挂号、取药不方便不会使用智能手机日常独处、感到孤单基本没有困难其他

10. 遇到困难时您主要求助对象【单选】

家人子女邻居、朋友社区工作人员、志愿者自己解决、不求助他人

11. 您是否需要社区上门便民帮扶服务【单选】

非常需要偶尔需要不需要

12. 您身体不适时主要就医地点【单选】

社区卫生服务站综合医院基本不去就医、自行休养

13. 您最需要的社区健康服务是？【多选】

免费测血压、血糖上门问诊、健康随访健康养生知识科普心理陪伴、情绪疏导不需要

14. 您日常休闲娱乐方式是？【多选】

看电视、听广播散步、简单健身和邻里聊天、娱乐居家安静休息参加社区活动

15. 您是否愿意参加社区老年活动【单选】

愿意积极参加想参加但出行不便不愿参加

16. 您最理想的养老方式【单选】

居家、家人照料居家+社区上门服务社区日间照料养老养老院养老

17. 您是否需要社区老年助餐服务（营养老年餐）【单选】

长期需要偶尔需要不需要

18. 您对社区老年人服务还有哪些意见和建议？【填空题】

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