社区老年人健康与养老服务需求调查问卷

（调查对象:60岁及以上社区老年人）
问卷说明:
您好！我们正在开展社区老年人健康与养老服务需求调查，所有信息仅用于研究，将严格保密，请您放心填写。您的回答对我们优化社区服务非常重要，感谢您的支持！

1. 您的年龄是?

60-69岁70-79岁80岁及以上

2. 您目前的婚姻状况是?

已婚（有配偶共同生活）已婚（分居）未婚离异丧偶

3. 您在本社区居住了多长时间?

1年以下1-5年6-10年10年以上

4. 您退休前的职业是?

机关/事业单位人员企业职工个体经营者农民其他

5. 您的最高学历是?

未上过学小学初中高中/中专大专及以上

6. 您目前的身体健康状况如何?

非常好，无不适较好，偶有小毛病不影响生活一般，有慢性疾病但能自理较差，生活需他人协助

7. 您是否患有以下慢性疾病?（可多选）

高血压糖尿病冠心病/心脑血管疾病骨关节疾病（如关节炎）呼吸系统疾病（如慢阻肺）消化系统疾病其他无慢性疾病

8. 您的日常生活能力（如穿衣、吃饭、洗澡、上厕所）是否需要他人协助?

完全能自理，不需要协助部分需要协助（如洗澡、做饭）大部分需要他人照顾完全无法自理

9. 您是否定期测量血压、血糖等健康指标?

每周1次以上每月1-2次每季度1次从不测量

10. 您目前接受过以下哪些健康/养老服务?（可多选）

社区卫生服务中心的基础诊疗/配药家庭医生签约服务社区免费体检/义诊居家养老上门护理（如换药、打针）康复理疗服务从未接受过任何相关服务

11. 您对目前社区提供的基础健康服务（如体检、测血压）是否满意?

非常满意基本满意不太满意非常不满意

12. 您最希望社区提供哪些健康相关服务?（可多选）

定期免费体检（含血压、血糖、心电图、B超等）慢性病管理服务（用药指导、病情跟踪、并发症筛查）家庭医生/上门问诊服务康复护理服务（术后康复、肢体功能训练）中医健康服务（推拿、针灸、艾灸、中医体质辨识）营养与膳食指导（如三高饮食、老年营养搭配）心理健康服务（情绪疏导、老年抑郁筛查）紧急救援服务（一键呼叫、应急救助）健康科普讲座（如慢性病防治、合理用药）其他

13. 您是否愿意参加社区组织的健康类活动（如健康讲座、保健操、康复小组）?

非常愿意，经常参加愿意，偶尔参加看情况，有合适的才参加不愿意，不想参加

14. 您在获取健康信息时，最希望通过哪种方式了解?

社区讲座/现场宣传社区工作人员上门讲解电视/广播节目家人朋友介绍其他

15. 您目前在健康养老方面最困扰的问题是什么?

看病就医不方便慢性病无人管理没人协助日常护理缺乏健康知识指导情绪孤单、缺乏关怀其他

16.问卷满意度评分

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